Hemofilia? Penyebab, Penetalaksanaan, dan komplikasi

A.    Definisi Hemofilia.

Hemofilia adalah gangguan pendarahan konginetal gen X yang disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (Hemofilia A) atau Faktor IX (Hemofilia B). Defisiensi ini adalah hasil mutasi gen faktor pembekuan darah (Srivastava et al, 2012). Hemofilia biasanya menyebabkan sulitnya darah koagulasi sehingga menyebabkan pendarahan spontan pada otot, sendi, atau organ internal. Diperlukan terapi preventif untuk mencegah pendarahan berulang dengan faktor koagulasi (Bauer, 2015).

B.     Etiologi.

Hemofilia mempengaruhi Laki-laki dari gen carrier ibu. Gen Faktor VIII dan gen Faktor IX rentan terhadap mutasi, dan sebanyak 1/3 dari semua kasus adalah hasil mutasi spontan dimana sebelumnya tidak ada riwayat keluarga (Srivastava et al, 2012).

C.     Epidemiologi.

Hemofilia diperkirakan terjadi pada 1 banding 10.000 kelahiran. Estimasi ini berdasarkan survey global tahunan, bahwa pasien Hemofilia sekitar 400.000 pasien. Hemofilia A terdapat 80-85% dari total populasi Hemofilia (Hemofilia B lebih jarang) (Srivastava et al, 2012).

D.    Patofisiologi.

Pada manusia, hati adalah sumber utama produksi faktor VIII, yang kemudian disekresikan dan diedarkan dalam aliran darah dalam bentuk tidak aktif. Jaringan lain yang memproduksi faktor VIII termasuk endotelium. Sedangkan untuk faktor IX diproduksi sepenuhnya di Hati (Bauer, 2015). Mekanisme tubuh untuk koagulasi darah termasuk hemostasis tubuh. Beberapa protein kunci diaktifkan secara berurutan yang pada akhirnya membentuk sumbatan fibrin atau bekuan darah. Faktor jaringan: kompleks faktor VII memulai koagulasi dengan mengaktifkan faktor IX ke faktor IXa. Ini menghasilkan pembentukan sejumlah kecil trombin, mengaktifkan kofaktor V dan VIII. Faktor IX mengalami aktivasi umpan balik oleh trombin. Kompleks antara f VIII a dengan IX a memperkuat aktivasi faktor X ke X a. Kompleks prothrombinase f V dan fV a mengaktifkan protrombin menjadi trombin. Fibrinogen dipecah menjadi monomer fibrin larut oleh trombin, yang juga mengaktifkan faktor XIII ke XIII a, menghasilkan matriks fibrin. Trombin kemudian mengaktifkan platelet dengan membelah reseptor yang diaktifkan oleh protease (Bauer, 2015).

Berikut merupakan tingkat keparahan dari Hemofilia:

Tingkat Keparahan	Faktor Pembekuan Darah	Pendarahan
Severe	< 1 IU/dl (<0.01 IU/ml) atau < 1% dari normal	Pendarahan spontan ke persendian atau otot, terutama karena tidak adanya hemostatik dalam tubuh.
Moderate	1-5 IU/dl (0.01-0.05 IU/ml) atau 1-5 % dari normal	Pendarahan spontan sesekali, pendarahan berkepanjangan apabila terjadi luka ringan ataupun operasi.
Mild	5-40 IU/dl (0.05-0.4 IU/ml) atau 5-<40% dari normal	Pendarahan spontan jarang terjadi. Pendarahan hebat dengan trauma besar atau pembedahan.

Tabel 1 Hubungan Pendarahan dan level Faktor Pembekuan Darah (Srivastava et al, 2012)..

E.     Tanda dan Gejala.

Anak-anak dengan hemofilia biasanya didiagnosis pada tahun pertama kehidupannya (ABDR, 2012). Karakteristik Hemofilia yaitu pendarahan, biasanya seumur hidup. Beberapa anak dengan hemofilia berat mungkin tidak memiliki gejala pendarahan hingga mereka mulai berjalan atau berlari. Pasien hemofilia mengeluarkan darah secara berlebihan saat mengalami luka atau pembedahan. Kebanyakan pendarahan terjadi dalam tubuh seperti sendi atau otot. Tingkat keparahan pendarahan berkolerasi dengan tingkat faktor pembekuan darah. Apabila tidak ditangani dengan baik, dapat mengancam jiwa pasien (Srivastava et al, 2012). Jika ada riwayat keluarga hemofilia, sampel darah bayi diuji setelah lahir untuk memeriksa faktor VII dan faktor IX, tes harus diulang ketika bayi berusia enam bulan untuk memastikan hasilnya (ABDR, 2012).

Anak-anak dengan hemofilia dapat diimunisasi pada usia normal, suntikan dapat diberikan secara subkutan kedalam jaringan lemak dibawah kulit dibandingkan ke dalam muskulus.   

F.      Pemeriksaan Penunjang.

Hemofilia adalah gangguan terkain kromosom X yang biasanya mempengaruhi laki-laki, sedangkan perempuan adalah carier. Faktor pembekuan rata-rata pada carier Hemofilia lebih dari 50% dari tingkat yang ditemukan pada populasi sehat. Tingkat faktor VIII meningkat secara signifikan dalam kehamilan. Tingkat faktor IX juga meningkat (Srivastava et al, 2012).

Tes skrining digunakan untuk mengidentifikasi potensi penyebab pendarahan, semisal jumlah faktor pembekuan darah (Faktor VIII dan faktor IX), waktu pendarahan, waktu prothrombin (PT), dan Activated partial Thromboplastin time (APTT) (Srivastava et al, 2012).

G.    Penatalaksanaan Terapi.

Perawatan Hemofilia melibatkan resiko. Terapi awal hemofilia melibatkan transfusi plasma, yang tidak efisien karena volume yang besar diperlukan untuk mencapai tingkat faktor yang memadai. Awal tahun 1980an sekitar 90% psien hemofilia terinfeksi virus HIV dan Virus hepatitis. Untuk itu dibuat pengenbangan produk yang tidak membawa transmisi virus pada tahun 1990an. Untuk itu penyaringan donor darah, pemurnian plasma, inaktivasi virus juga dilakukan (Bauer, 2015).

1.         Konsentrat faktor VIII

Botol konsentrat faktor tersedia dalam dosis 250 IU, 500 IU, 1000 IU. Untuk faktor VIII diinfuskan sosis 2IU/dl/KgBb. Waktu paruh sekitar 8-12 jam. Faktor VIII diinfuskan IV lambat dengan laju tidak melebihi 3ml permenit pada dewasa dan 100 unit permenit pada anak-anak (Srivastava et al, 2012).

2.      Konsentrat faktor IX.

Konsentrat faktor IX adalah pengobatan pilihan untuk hemofilia B. Konsentrat faktor IX berasal dari plasma atau rekombinan. Vial dari konsentrat FIX tersedia dalam dosis mulai dari 250 IU, 500 IU, 1000 IU, bila tidak ada inhibitor setiap unit faktor IX diinfuskan dengan injeksi lambat.

3.      Fresh Frozen Plasma.

Karena FFP mengandung semua faktor koagulasi, kadang-kadang diberikan untuk mengobati defisiensi faktor koagulasi. Kriopresipitat lebih disukai daripada FFP untuk pengobatan Hemofiia A. Karena kekhawatiran tentang keamanan dan kualitas FFP, penggunaanya tidak disarankan, jika bisa dihindari. Namun karena FFP dan plasma yang mengandung cryo, maka dapat digunakan untuk pengobatan hemofilia B dinegara-negara yang maju. Satu ml FFP setara dengan i unit faktor. Umumnya sulit untuk mencapai tingkat FVIII lebih tinggi dari 30 IU dengan FFP saja. Dosis awal yang diterima adalah 15020ml/kg Bb (Srivastava et al, 2012).

4.      Kriopresipitat.

Disiapkan dengan pencairan lambat dari FFP pada 4°C selama 10-24 jam. Tampaknya sebagai endapan larut dari centrifugasi. Kriopresipitat mengandung jumlah FVIIIyang signifikan sekitar 3-5 unit/ml. Kriopresipitat terbuat dari satu unit FFP (200-250ml) dapat berisi 70-80 unit FVIII dengan volume 30-40ml (Srivastava et al, 2012).

5.      Desmopressin.

Desmopressin adalah analog sintetis vasopressin yang meningkatkan faktor VIII. Merupakan pilihan terapi untuk hemofilia A ringan atau sedang. Keuntungan dari DDAVP adalah biaya lebih rendah dan resiko penularan virus lebih rendah dari FFP. DDAVP juga berguna untuk mengontrol pendarahan dan mengurangi perpanjangan waktu pendarahan yang terkait dengan gangguan hemostasis termasuk kelainan trombosit bawaan. Dosis tunggal 0.3µg/KgBb baik secara IV atau Subkutan dapat meningkatkan F VIII hingga enam kali lipat. DDAVP biasanya diencerkan sebanyak 50-100ml garam fisiologis dan diberikan dengan infus intravena lambat selama 20-30 menit (Srivastava et al, 2012).

6.      Asam Traneksamat.

Asam traneksamat adalah agen antifibrinolitik yang secara kompetitif menghambat aktivasi plasminogen menjadi plasmin. Asam traneksamat biasanya diberikan sebagai tablet oral tiga hingga empat kali sehari. Juga dapat diberikan melalui infus intravena dua hingga tiga kali sehari. Efek samping yang terjadi biasanya mual, muntah, diare. Obat dikontraindikasikan untuk pengobatan hematuria ataupun pasien kekurangan faktor IX yang menerima konsentrat protrombin kompleks (Srivastava et al, 2012).

H.    Komplikasi.

1.      Pendarahan Sendi (Hemarthrosis).

Pendarahan sendi berulang ditandai oleh hilangnya gerakan yang cepat dan nyeri serta pembengkakan pada sendi. Onset pendarahan pada sendi sering digambarkan sebagai kesemutan dalam sendi. Berikan dosis konsentrat faktor yang tepat untuk mengurangi pendarahan pasien.

2.      Pendarahan Otot.

Pendarahan otot didefinisikan sebagai pendarahan berulang pada otot yang ditentukan secara klinis karena terlihat. Gejala-gejala pendarahan otot adalah sakit di otot, sakit apabila otot direnggangkan, nyeri jika otot berkontraksi secara aktif.

3.      Pendarahan CNS.

Merupakan kegawatdaruratan medis. Semua cedera kepala pasca trauma perlu dicurigai seperti sakit kepala signifikam sebagai pendarahan intrakranial. Siperlukan evaluasi medis langsung dan rawat inap, serta hasil CT scan dan MRI. Sakit kepala yang parah juga bisa merupakan manifestasi meningitis pada pasien dengan gangguan sistem kekebalan.

DAFTAR PUSTAKA

Bauer, Kanneth A. 2015. Current Challenges in the Manageent of Hemophilia.

Haemophilia Foundation Australia. 2013. Haemophilia Booklet.

Srivastava, Alok; Andrew K.Brewer; Eveline P. Mauser-Bunschoten; Nigel S.Key.2012.

Guidelines for the Management of Hemophilia. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2012.0212.02909